Händelse: Fördröjd diagnos av vaskulitsjukdom med njurpåverkan

Anmälningsdatum: 2023-03-30
Diarienummer: HSN 1219/2022
Anmälningsansvarig: Cornelia Orhagen Brusmark
Beslut från IVO:

Felhändelse där utredning och diagnos av vaskulitsjukdom med njurpåverkan (kraftigt) försenats. Symptom tydandes på potentiellt allvarlig sjukdom har inte uppmärksammats eller handlagts korrekt, vilket har medfört onödigt lidande för patienten på grund av försenad diagnos, vilket medfört en längre period med symtom/besvär utan adekvat behandling och med upprepade vårdkontakter, risk för allvarlig vårdskada (i form av eventuellt undvikbar invasiv diagnostisk åtgärd, potent läkemedelsbehandling samt behov av långtidsuppföljning på specialistklinik med osäkra långtidskonsekvenser för patienten).

Vårdgivarens utredning har visat på brister i dokumentation, tillämpning av och innehåll i beslutsstöd/rådgivningsstöd samt brister i arbetssätt inklusive prioritering av brådskande fall vid hög belastning. Utifrån detta har beslut fattats om ett flertal förbättringsåtgärder inklusive justerade medicinska beslutsstöd, förbättrad arbetsprocess kring och utbildning i telefonrådgivning för sjuksköterskor samt förtydligande av arbetssätt vid behov av medicinska prioriteringar.