Händelse: Handläggning av sarkom

Anmälningsdatum: 2023-05-11
Diarienummer: HSN/169/2023
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient med buksmärtor får vänta länge på akutmottagningen innan ett tarmvred diagnosticeras. Möjligheterna att påkalla personalens uppmärksamhet är begränsade och smärtlindringen otillräcklig. Den bristfälliga övervakningen bedöms utgöra en risk för allvarlig vårdskada i händelse att patientens tillstånd skulle försämras.

Vid efterföljande vårdförlopp tillstöter ytterligare sjukdomar, men utredning och behandling genomförs enligt gällande riktlinjer. Här noteras i stället bristande kommunikation med patienten.

Så småningom upptäcks en tumör i buken, men det tar lång tid innan den opereras bort. Fördröjningen har flera orsaker men huvuddelen av förseningen uppstår efter att patienten remitterats till ett specialiserat sjukhus för åtgärd.

Flera åtgärder är insatta eller planerade för att undvika liknande händelser framöver. Rutiner för läkarnärvaro på akutmottagningen ska förbättras och triageläkare är delvis infört för att påskynda läkarbedömningar och korta handläggningstider. Tillsynsfrekvensen på akutmottagningen ska standardiseras liksom informationen om hur patienterna ska få kontakt med vårdpersonalen. Smärtskattning ska utföras med standardiserade verktyg.

För att påskynda handläggningen av tumörer som i det här fallet undersöks möjligheter för att snabbare komma i kontakt med rätt specialistsjukhus, vilket idag kräver avsteg från gällande rutiner.