Händelse: Kotfraktur missbedöms vara stabil

Anmälningsdatum: 2023-05-11
Diarienummer: HSN/1284/2022
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient skadas i samband med sportaktivitet. Skiktröntgen visar en fraktur i ryggen och den ortopediska bedömningen är att skadan är stabil. Patienten vårdas klart på sjukhus och skickas därefter hem (annan region). I samband med det får hemsjukhuset tillgång till röntgenbilderna och efter kompletterande akut magnetkameraundersökning bedöms ryggfrakturen vara instabil och patienten opereras.

Vid analys av händelsen framkommer samarbetsproblem med det universitetssjukhus som besitter specialistkompetens inom traumatiska ryggskador. Ett arbete är initierat för att förbättra samarbetsformerna.

En ny struktur för röntgenutlåtanden är framtagen för att underlätta ortopedens kliniska ställningstagande. I samband med röntgenrond ska det också tydliggöras vilken ortoped som fattar beslut och har ansvaret för bedömningen.

Genom förändrad schemaläggning har läkarkontinuiteten förbättrats på vårdavdelningen och rondrutiner för att ompröva diagnoser undersöks.