Händelse: Missad hypoglykemi hos diabetiker på akutmottagningen

Anmälningsdatum: 2024-01-17
Diarienummer: HSN/1164/2023
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient med känd diabetes drabbas av sjunkande medvetande i samband med vistelse på akutmottagningen. Orsaken visar sig i efterförloppet bero på lågt blodsocker, men på grund av bristande informationsöverföring och hantering av patientens diabetes fördröjs diagnos och behandling. Patienten genomgick undersökning och läkemedelsbehandling som hade kunnat undvikas, men drabbades inte av några bestående men. Den långa episoden med lågt blodsocker utgjorde dock en risk för allvarlig vårdskada, varför händelsen anmäls enligt Lex Maria.

För att undvika liknande händelser planeras åtgärder för att förbättra kommunikationen samt strukturera dokumentationen särskilt gällande diabetesläkemedel. Arbetssättet på akutmottagningen i förhållande till tillgängliga vårdplatser och kliniktillhörighet behöver också utvecklas.