Händelse: Subkutant dropp i samband med kirurgi

Anmälningsdatum: 2024-02-27
Diarienummer: HSN/221/2024
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient drabbas av nervpåverkan och långvarig smärta efter att ett vätskedropp oavsiktligt hamnat under huden i stället för i ett blodkärl.

Det är en känd risk att dropp och injektioner kan hamna utanför blodkärlen, men det upptäcks vanligen snabbt och vållar normalt endast övergående besvär. I det här fallet rubbades troligen venkateterns ("droppnålens") läge efter att den placerats, men då patienten nu sövts för en operation reagerade den inte på de besvär som en vaken patient skulle ha uppmärksammat. Patienten var också inklädd i operationsdukar vilket gjorde det svårt för personalen på operationssalen att inspektera venkateterns läge. Det kirurgiska ingreppet var långt och först när operationen avslutades upptäcktes att patienten drabbats av uttalad svullnad och blåsbildning till följd av att droppet hamnat fel.

Skadan ledde till funktionsnedsättning, långvarig smärtbehandling och ett ökat vårdbehov. Händelsen anmäls därför som en vårdskada enligt Lex Maria.

För att förhindra upprepning har utbildning genomförts och patienter positioneras fortsättningsvis så att venkateterns läge bättre kan kontrolleras.