Händelse: Trycksår hos multisjuk patient

Anmälningsdatum: 2023-05-11
Diarienummer: HSN/1283/2022
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum
Beslut från IVO:

En patient med flera andra sjukdomar ådrar sig ett trycksår i samband med vård för en lårbensfraktur. Trycksårsförebyggande åtgärder sätts inte in, trots att patienten har många riskfaktorer, och dokumentation saknas i stor utsträckning. Först när trycksåret uppstått påbörjas avlastande insatser, men med bristande anpassning till patientens förutsättningar. Trycksåret kräver upprepade operationer och långvarig vård.

Hög arbetsbelastning och beläggningsgrad har bidragit till att förebyggande behandling åsidosatts. Bristande kunskap har också identifierats.

För att undvika liknande händelser är utbildningsinsatser insatta och verktyg för dokumentation och riskbedömning behöver implementeras. Ledningssjuksköterska ska finnas tillgänglig för att prioritera vid hög arbetsbelastning. Övergripande behöver en rimlig beläggningsgrad uppnås på vårdavdelningarna.