Missade patienter på väntelista till endoskopimottagningen

Följande händelse anmäls idag till IVO enligt lex Maria.

Vid genomgång av väntelista 2023 upptäcks 55 stycken ohanterade remisser på endoskopimottagningen. Felaktig hantering av kodning i väntelista har orsakat att dessa blivit liggandes ohanterade trots ofta passerade bevakningsdatum.

Bland dessa patientfall hittas vid genomgång av journaler en patient där fördröjningen lett till möjlig allvarlig vårdskada. Fallet gäller en patient med misstänkt recidiv av tarmcancer. Efter utredning och behandling inklusive bortoperation av del av tarm visade det sig inte vara ett cancerrecidiv.

Vårdgivarens utredning visar på bristande rutiner kring remisshantering och väntelistor inklusive brister i journalsystemet som sedermera har rättats till. Åtgärder riktade mot identifierade brister har tagits fram och till stor del implementerats, inklusive tydligare rutiner för remisshantering och väntelistor samt tydligare patientinformation till den som väntar på undersökning/vårdkontakt.

Den medicinska bedömningen är att ett tidigare upptäckande av förändringen genom koloskopi i ovan beskrivet patientfall i rätt tid möjligen hade kunnat bespara patienten den operation som nu blev nödvändig, även om ingen malignitet diagnosticerades i slutänden.