Endokrinologi

DIABETES TYP 2

 BEHANDLINGSALGORITM FÖR DIABETES TYP 2

Behandlingsalgoritm för Diabetes typ 2

Symtomgivande hyperglykemi:
Basinsulin + måltidsinsulin eller mixinsulin x2. Kombinera med metformin.

Om nattlig hypoglykemi:
Byt basinsulin till långverkande insulinanalog (insulin glargin).

Behandlingsmål för HbA1c:

  • 42–48 mmol/mol: Hos patienter med kort diabetesduration, lång förväntad överlevnad och utan signifikant kardiovaskulär sjukdom.
  • ≤ 53 mmol/mol: Hos ”standardpatienten”.
  • 58–64 mmol/mol: Hos äldre patienter och patienter med lång diabetesduration.
  • 70 mmol/mol: Hos patienter där endast symtomfrihet eftersträvas.


BASBEHANDLING

metformin  Metformin

  • Börja med 500 mg och titrera upp med 500 mg/vecka.
  • Ingen vinst att gå över dosen 2 g/dygn.
  • Informera patienten om utsättning i samband med uttorkning eller inför kontraströntgen.
  • Beakta njurfunktionen, sätt ut om GFR <45 mL/min.

TILLÄGGSBEHANDLING

OBS: All behandling som sätts in i tillägg till metformin ska utvärderas efter 6 månader och om den inte haft avsedd effekt ska utsättning övervägas.

glimepirid  Amaryl

glipizid  Minidiab

repaglinid  NovoNorm

liraglutid  Victoza

sitagliptin  Januvia

empagliflozin  Jardiance

BASINSULIN
insulin human (isophan)  Humulin NPH, Insulatard

MÅLTIDSINSULIN
insulin aspart  NovoRapid

insilin lispro  Humalog

MIXINSULIN
Används då kraven på matabol kontroll inte är så höga.

insulin aspart  NovoMix 30

insilin lispro  Humalog Mix 25

LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
Vid typ 2 diabetes rekommenderas långverkande insulinanaloger (insulin glargin = Abasaglar) enbart när annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Abasaglar är att föredra framför Lantus då det inte är lika dyrt.

SVÅR HYPOGLYKEMI / INSULINKOMA
glukagon  Glucagon Novo Nordisk

HYPERTHYREOS

levotyroxin  Levaxin

HYPERTHYREOS MED HJÄRTKLAPPNING

propranolol  Inderal

KORTIKOSTEROIDER

betametason  Betapred

prednisolon  Prednisolon

KORTIKOSTEROIDER VID BINJUREBARKSINSUFFICENS

hydrokortison  Hydrokortison

D-VITAMINBRIST

Mätning av s-25-hydroxyvitamin D, S-25(OH)D, bör begränsas till de tillstånd där det finns rimlig evidens för behandling till en målnivå, exempelvis vid misstanke om myopati pga D-vitaminbrist, rakit eller vid malabsorptions-tillstånd. Indikationen att mäta stärks av faktorer som ökar risken för D-vitaminbrist:

  • Nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud)
  • Bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, innesittande personer)
  • Behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala medel, HIV-läkemedel
  • Kronisk njur- eller leversvikt
  • Fetma
  • Graviditet (i kombination med annan riskfaktor)

Vid diffusa trötthetssymtom eller smärtsymtom utan andra riskfaktorer bör mätning av S-25(OH)D undvikas.

Till personer med S-25(OH)D under 25 nmol/L är det rimligt med förskrivning med förmån.

Dosering: Daglig tillförsel av 2000–4000 E vitamin D i 3–6 mån sedan underhållsdos 800–1600 E vitamin D. Vid värden över 25 nmol/L är värdet av behandling mindre väl belagt, därför kan råd om levnadsvanor plus kosttillskott vara lämpligt.

Livsmedelsverkets rekommendation om dagligt intag för äldre är 800 E D-vitamin dagligen.

kolekalciferol  Divisun

Grav njursvikt:
alfakalcidol  Etalpha 0,25 μg

OSTEOPOROS

Se även Vårdprogram Osteoporos

För att beräkna risken för osteoporos kan FRAX (Fracture Risk Assesment Tool) användas, om 10-årsrisken för osteoporotisk fraktur överstiger 15% finns indikation för bentäthetsmätning. Remiss skickas då via COSMIC till Nuklearmedicin.

Starka riskfaktorer för fraktur:

  • Hög ålder
  • Tidigare fraktur efter lågenergivåld, framförallt i kota eller bäcken hos person >50 år.
  • Låg bentäthet
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos förälder.
  • Systemisk glukokortikoidbehandling motsvarande en prednisolondos över 5 mg/dag under minst 3 månader.

Farmakologisk behandling mot osteoporos är starkt indicererat vid osteoporotiska höft- och kotfrakturer samt vid kombination av annan osteoporotisk fraktur och T-score <-2,0.

Vid bisfosfonatbehandling (alendronat eller zoledronsyra) bör i de flesta fall behandlingsuppehåll göras efter 3–5 år, ny bentäthetsmätning kan göras efter två års behandlingsuppehåll. All osteoporosbehandling bör kombineras med kalcium och D-vitamin. Monobehandling med enbart kalcium och D-vitamin rekommenderas inte annat än vid behandlingspauser av bisfosfonatbehandling samt vid stående kortisonbehandling (max 5 mg/dygn, vid högre kortisondoser skall bisfosfonat alternativt denosumab ordineras).

kalcium+D-vitamin  Kalcipos-D forte

OBS: kalcium+D-vitamin skall alltid ges som tillägg under och cirka två år efter osteoporos-behandling.

1a hand: alendronat  Alenat (veckotablett)

2a hand: zolendronsyra  Zolendronsyra 5 mg

Rekvireras till mottagningen och ges som i.v. infusion en gång per år.

3e hand: denosumab  Prolia

Subkutan injektion var 6e månad (ges företrädesvis till patienter med nedsatt njurfunktion (GFR <35mL/min) eller om systemiska biverkningar av bisfosfonater).

OBS: Kalciumhalten bör kontrolleras cirka 14 dagar efter varje dos denosumab, detta för att undvika hypokalcemi. Vid ökad risk bör halten kontrolleras oftare.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214