Händelse: Borttappade röntgenremisser

Anmälningsdatum: 2024-06-25
Diarienummer: HSN/2042/2023
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta

En läkare skickar en röntgenremiss men det bokas ingen tid för undersökning. Röntgen finner ingen ankommen remiss i sitt system RIS/PACS. Regionens Jämtland Härjedalens (RJH) Cosmic supportCosmic kontaktas och en utredning startas kring var den förvunna remissen tagit vägen. Mellan journalsystemet Cosmic och Sectra RIS behövs en integration för att förmedla remisser och svar, den plattformen kallas Sonic. I samband med att den aktuella remissen skulle skickas skedde en överbelastning och remisser levererades inte till Sectra RIS. Felsökning påbörjades och det visar sig att 350 röntgenremisser inte sänts till Sectra-RIS.

Utredningen har bland annat visat brister i struktur och rutiner för manuell hantering inom Regionens Jämtland Härjedalens (RJH) Cosmic support, integrationsplattformen Sonic varnar inte när det är stopp i leveranser samt att Sonic är RJHs enda integrationsplattform för de flesta system, vidare så har Cosmic inte tekniskt stöd för att ta emot leveranskvittenser från Sectra RIS.

Åtgärdsplanerna är bland annat att säkerställa struktur och rutiner för manuell hantering inom Cosmic supporten inklusive support utanför kontorstid och bemanning vid hög belastning, säkerställa tillsammans med Sonic att systemet larmar när det är stopp i leveransen samt att Cambio, Sectra och RJH samarbetar kring en lösning med förbättrat stöd för leveranskvittenser i de olika systemen