Händelse: Bristfällig handläggning vid bröstsmärta

Anmälningsdatum: 2019-04-10
Diarienummer: HSN/28/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 

Patient som söker hälsocentral med bröstsmärta. EKG tas och bedöms vid automattolkning som avvikande. Läkare efterfrågar inte/ser inte taget EKG. Patientens bedöms ha smärtor i bröstbenet relaterat till hosta och skickas hem. Patienten insjuknar två veckor senare på annan ort med akut hjärtinfarkt. Vid eftergranskning av EKG taget vid hälsocentralen så visar det inte tecken på akut hjärtinfarkt men vissa belastningstecken borde ha föranlett jämförelse med tidigare EKG som underlag för bedömning. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada.

De bakomliggande faktorerna som identifierats är brister i kommunikation med patient och mellan olika yrkeskategorier samt bristfällig hantering av taget EKG.

Planerade åtgärder handlar bland annat om förbättrad kommunikation, journalgranskning för att mäta följsamhet till dokumentationsrutiner samt utbildning.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214