Händelse: Bristfällig remisshantering mellan akutmottagningen och primärvården

Anmälningsdatum: 2024-06-27
Diarienummer: HSN/516/2024
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum

En patient söker en hälsocentral efter att ha fallit och skadat sin arm. Vid läkarbesöket framkommer att patienten också varit ostadig på benen, haft nedsatt urinproduktion och svårt att äta och dricka. Ett lågt blodtryck noteras och patienten remitteras till akuten för fortsatt utredning. För att patientens båda problem ska hanteras - dels den uppenbart brutna armen, men också det nedsatta allmäntillståndet - skrivs två remisser till akutmottagningen: en med ortopedisk och en med internmedicinsk frågeställning.

På akutmottagningen hanteras den brutna armen adekvat, men en fördjupad bedömning av patientens nedsatta allmäntillstånd uteblir. Patienten skickas hem, vilket dagen därpå uppmärksammas av distriktsläkaren som planerar en snar uppföljning. Den hinner dock inte genomföras då patienten avlider i vad som senare visar sig vara en blödning i magsäcken.

Den synbara frakturen hanterades adekvat, men inga vitalparametrar eller blodprov kontrollerades i samband med besöket på akutmottagningen. Huruvida sådan undersökning samt bedömning av den internmedicinska remissen hade föranlett vidare utredning på akuten går inte att svara på, men avsaknaden av dem gör att ett potentiellt behandlingsbart sjukdomstillstånd kan ha missats. Händelsen anmäls därför enligt Lex Maria.

Utredningen uppmärksammar problem med remisshanteringen på akutmottagningen, men också att det finns brister i remissförfarandet på en övergripande nivå. För att undvika liknande händelser uppdateras befintliga rutiner och görs mer kända inom såväl primär- som slutenvården. Händelsen ger också anledning att se över hur remisser visualiseras i journalsystemet inom regionen som helhet.