Händelse: Dödsfall efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen

Anmälningsdatum: 2024-06-26
Diarienummer: HSN/799/2024
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum

På grund av platsbrist flyttas en patient från intensivvårdsavdelningen (IVA) till en vårdavdelning där hon senare avlider. Förflyttningen sker akut då nytillkomna patienter med större behov av intensivvård prioriteras. Patienten är skör, har ett stort vårdbehov och behöver extra tillsyn varför hon placeras i ett behandlingsrum med extra övervakningsutrustning och ett akut inkallat nattvak.

Patienten får vård efter de förutsättningar som finns på vårdavdelningen, kompletterad med visst stöd och utrustning från IVA. Senare under natten får patienten andningsuppehåll och därefter hjärtstillestånd som inte går att häva trots skyndsam hjärt- och lungräddning.

Även om förflyttningen av patienten inte var optimal bedöms den vara försvarbar utifrån förutsättningarna på IVA. Omhändertagandet på vårdavdelningen med extrainsatta resurser bedöms också vara adekvat. Händelsen anmäls ändå enligt Lex Maria då steget från intensivvård till vårdavdelning ansågs vara för stort för patienten. Det går inte att säga att utfallet hade blivit annorlunda om patienten hade erbjudits fortsatt intensivvård, men det går heller inte att utesluta, varför händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada.

Flera åtgärder planeras för att undvika upprepning. Exempelvis förbereds extra lokalutrymme på IVA med övervakningsutrustning för att vårda ytterligare patienter i liknande situationer. Rutiner vid hög belastning på IVA ses över och berörda verksamheter ska säkerställa att all vårdpersonal känner till hur Mobil Intensivvårdsgrupp (MIG) utnyttjas. Händelsen ger också anledning att se över hur förstärkta vårdplatser kan användas samt fortlöpande bevaka om sjukhuset bör införa intermediärvårdsplatser eller inrätta ytterligare intensivvårdsplatser för patienter med ett vårdbehov i gränslandet mellan intensivvård och vårdavdelning.