Händelse: Felaktig läkemedelsutdelning

Anmälningsdatum: 2024-05-23
Diarienummer: HSN/1280/2023
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta

Multisjuk kvinna med flera läkemedelsförändringar som utförs i ordinationsverktyget Pascal men Cosmic läkemedelsjournal uppdaterades ej enligt Pascals förändrade ordinationer.

I samband med akut sjukdom och sjukhusinläggning används den icke uppdaterade läkemedelslistan som utdelningsunderlag. Patienten får därför på avdelningen läkemedel utdelade som är sedan tidigare utsatta. Under vårdtiden och vid utskrivning görs inga läkemedelsavstämningar mot Pascal. Patienten skrivs ut och får under ytterligare fyra dagar efter utskrivning en felaktig medicinering. Patienten avlider kort efter utskrivning. Det går inte att utesluta att patientens felmedicinering bidragit till att patienten avlider kort efter utskrivning.

Utredningen har visat att bristande följsamhet till rutiner gällande hantering av läkemedel vid inskrivning, under vårdtiden samt vid utskrivning har brustit pga hög arbetsbelastning. Dubbelarbete krävs vid hantering av dospatienter då ordinationsverktyget och läkemedelsjournalen inte är sammankopplade.

Åtgärdsförslagen är att vid årlig läkemedelsgenomgång på SÄBO och i hemsjukvård skall Pascal ordinationsverktyg och Cosmic läkemedelslista stämma överens. Se över möjligheter att införa spärr i Cosmic som behöver klarmarkeras när läkemedels genomgång är utförd innan epikris kan signeras. Införa rutin att alla patieter ska få sin läkemedelslista uppdaterad när man besöker öppenvården inom primär och sekundärvården.