Händelse: Felaktig linsstyrka vid gråstarrsoperation

Anmälningsdatum: 2018-02-20
Diarienummer: RS/2783/2017
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-05-04

En man opereras för gråstarr i april 2017. Synen blir dock kraftigt nedsatt och man kan efter en längre tids felsökande konstatera att det beror på att en lins med felaktig styrka satts in i ögat. Utredning har visat att detta beror på att det dokumenterade underlaget för den planerade linsoperationen blandats ihop med en annan patients dokument; en patient med snarlikt namn och ålder. Personnummerkontroll utfördes inte. Patienten genomgår en ny operation mer korrigering av linsstyrkan, varvid synen återställs.

För att minska risken för att ett liknande fel uppstår igen har man infört eller planerar införa flera åtgärder: inför obligatorisk legitimationskontroll, tydliggöra ansvar och skapa möjlighet för personalen att i lugn och ro ta fram underlagen för operation, införa/uppdatera checklista i samband med operationsstart och inköp av modernare och säkrare utrustning för mätning av ögat inför operation mm.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214