Händelse: Fel vårdnivå på sjuktransport vid misstänkt blodförgiftning

Anmälningsdatum: 2017-06-07
Diarienummer: RS/747/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2017-08-24

Patient som inkommer till hälsocentral med ambulans och har påverkat allmäntillstånd samt feber. Bedöms av läkare ha misstänkt blodförgiftning och remitteras vidare tillsjukhusets akutmottagning. Läkare väljer att skicka patient med taxi. Patientens tillstånd har vid ankomst till sjukhuset ytterligare försämrats och behandling mot blodförgiftning inleds omgående. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada för val av fel vårdnivå på sjuktransport vid misstänkt blodförgiftning.

Internutredning är genomförd och som bakomliggande identifierade orsaker till händelsen ses att det saknas dokumentation om kontroll av vitalparametrar, vid misstänkt sepsis ska ställningstagande till blododling göras och antibiotikabehandling påbörjas innan avfärd och att beslutsstöd och rutin för bedömning av vårdnivå och transportsätt saknades. Samtliga delar nu åtgärdade.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214