Händelse: Fördröjd diagnos och behandling av hjärtinfarkt

Anmälningsdatum: 2017-12-14
Diarienummer: RS/2473/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-08-30

Patient med känd hjärtsjukdom som kontaktar hälsocentral per telefon efter att under tre dagar haft centrala bröstsmärtor med utstrålning i vänster arm och andfåddhet vid ansträngning.

På misstanke instabil angina rekommenderas patienten av distriktssköterska, efter att ha rådfrågat läkare, att direkt vända sig till sjukhusets akutmottagning.

Patienten väljer att inte åka till sjukhus och återkommer akut tre dagar senare till hälsocentralen med tryck över bröstet och illamående. EKG bedöms oförändrat, patienten får nitroglycerin utskrivet och får åka hem. Dagen därpå påträffas patienten avliden i sitt hem.

Eftergranskning av EKG har visat nytillkomna förändringar och obduktion visar kraftig förtränging av hjärtats kranskärl.

Kunskapbrist bedöms som bakomliggande orsak och bland annat ska som åtgärd det kollegiala stödet formaliseras på hälsocentralen.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214