Händelse: Magblödning – fördröjd handläggning

Anmälningsdatum: 2022-05-09
Diarienummer: HSN/1670/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som var i kontakt med hälsocentral på grund av lågt blodtryck, hjärtklappning och bröstsmärta. En akuttid bokades men patienten försämrades och inkom till akutmottagningen med ambulans. Vid ankomst till akutmottagningen försämrades patienten ytterligare och omhändertogs i akutrummet med högsta prioritet. Tidigt misstänktes akut magblödning och handläggning skedde av kirurgkliniken. Alla åtgärder som beslutades, genomfördes inte på akutrummet, utan planerades genomföras på akutmottagningen. Diskussion fördes om observation av patienten på IVA, men slutligen bedömdes att patienten skulle stabiliseras och övervakas på akutmottagningen i två timmar. På akutmottagningen gavs läkemedel och blodtransfusioner. Vissa åtgärder fördröjdes då patienten behövde grövre infarter, men var svårstucken. Fördröjning skedde också avseende att patienten erhöll en sond till magsäcken. Patienten övervakades och vårdades av olika orsaker kvar under fyra timmar på akutmottagningen. Därefter försämrades patienten och fördes då till operation. Två operationer genomfördes under natten, där upptäcktes blödande magsår. Patienten vårdades också på IVA mellan operationerna. Under den andra operationen fick patienten hjärtstillestånd och avled.

De viktigaste identifierade bakomliggande orsakerna är brister i kommunikation mellan yrkeskategorier och avsaknad av ett strukturerat omhändertagande på akutrummet vilket bidrar till att all inblandad personal inte har samma uppfattning om vad och när saker ska utföras.

Utredningen har visat att det saknas en tydlig rutin för arbetsordning och ett protokoll för skriftliga ordinationer och uppföljning av ”röd” patient som inte faller inom annan kategori (t ex trauma). Det finns också brister i utbildning och kompetens.

Åtgärdsförslag är bland annat att införa rutiner för akut dålig patient, motsvarande som vid trauma/hjärtstopp till exempel ”check-in” och ”check-out” i akutrummet, vilket bidrar till bättre kommunikation och att alla i vårdteamet får samma lägesbild. Ett strukturerat protokoll ska införas, för att säkerställa att beslut, ordinationer, ny bedömning och fortsatt övervakningsnivå av patienten tydligt framgår i skrift. Dessa åtgärder bedöms minska risken för ett fördröjt vårdförlopp på akutmottagningen. Kompetenshöjande åtgärder för kritiskt sjuka patienter är också beslutade att genomföras samt en organisationsförändring med medicinskt ansvarig läkare (MLA) som arbetar mot läkare med medicinskt ledningsuppdrag (MLU) från alla kliniker.