Händelse: Missad hjärtinfarkt efter kontakt med vården via digitalt triageringssystem

Anmälningsdatum: 2022-06-q0
Diarienummer: HSN/447/2022
Anmälningsansvarig: Cornelia Orhagen Brusmark
Beslut från IVO:

Informationen är uppdaterad 2022-06-23 med förtydligaden i texten.

Händelsen rör en patient där diagnostik, och därmed behandling, av pågående hjärtinfarkt försenats två dygn.

Inledande kontakt tas av patienten till primärvården via ett digitalt sorteringsverktyg (så kallad triageringssystem). Där uppstår svårigheter att särskilja akuta och nytillkomna symtom från en kronisk smärtproblematik och patienten erhåller en relativt låg prioritet (prio 3 av 5). Fortsatt kommunikation sker via chatt med sjuksköterska som också konsulterar läkare. Den sammantagna bedömningen, utan fysisk undersökning eller provtagning, resulterar i en rekommendation om fortsatt smärtlindring och fysioterapi då symtomen tolkas vara muskulärt orsakade.

Två dagar senare uppsöker patienten akutmottagningen och diagnosticeras med hjärtinfarkt (så kallad ST-höjningsinfarkt), genomgår behandling i form av ballongvidgning (PCI) av hjärtats kärl och inneliggande eftervård enligt rutin.

Åtgärdsförslag utifrån genomförd utredning inkluderar ett antal förbättringsområden rörande arbetssätt med digital triagering i Region Jämtland Härjedalen. Avsaknad av förvaltande organisation, arbetsrutiner och utbildningar kring det aktuella systemet bör åtgärdas snarast.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
Org. nr: 232100-0214
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
Ekonomienhetens e-post: ekonomienheten@regionjh.se