Händelse: Suicid

Anmälningsdatum: 2022-07-08
Diarienummer: HSN/389/2022
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Sjukskriven patient på grund av smärtproblematik, ångest och depression sedan flera år. Går på regelbundna samtal på psykosociala enheten (PSE), äter smärtlindrande och ångestlindrande läkemedel. I sjukhistorien finns tidigare suicidförsök. Patienten blir remitterad till psykiatrin men det blir oklart vem som har behandlingsansvaret fram till besök på psykiatrin. Flera olika sjukvårdsinrättningar tillhanda håller recept på beroendeframkallande läkemedel på patientens begäran. Vården på psykiatrin blir fördröjd och patienten bollas fram och tillbaka mellan primärvård och psykiatrin. Patienten kallas men avbokar första besöket men kommer på andra försöket. Bedöms vara i behov av psykologbedömning. Patienten kallas men uteblir. Nya kontakter sker med vuxenpsykiatrin gällande sjukskrivning och med hälsocentral för utfärdande av recept. Patienten hittas senare krampande på grund av intoxikation och avlider senare.

Utredningen har identifierat flertalet brister på flera vårdnivåer och om vården hade varit samordnad genom samordnad individuell plan (SIP) hade vården på ett annat sätt kunnat planeras och alla behov beaktas.

Åtgärderna är bland annat att stärka kunskapen kring SIP, revidera överenskommelse mellan primärvård och psykiatrin, skapa en tydlighet och likriktat arbetssätt inom psykosocialverksamhet inom primärvården samt att säkerställa teamarbete och rutiner inom öppenvården.