Händelse: Svårt sjuk patient fick skadad tarm av ascitesdrän

Anmälningsdatum: 2020-07-13
Diarienummer: HSN/697/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Svårt cancersjuk patient i palliativt skede läggs in pga försämrat mående och ansamling av vätska i buken. Patienten får ett tillfälligt drän inlagt i buken för att tömma ut vätska. Patientens önskemål var att få åka hem och ett beslut togs då att byta ut det tillfälliga dränet mot ett långtidsdrän. Ingreppet genomförs av erfaren läkare med anpassad teknik och medhjälp av ultraljud och genomlysning men mängden ascitesvätska var låg. Dagen efter ingreppet försämras patientens allmäntillstånd med tecken på infektion. Patienten genomgår en undersökning med datortomografi och den visar att dränet av oklar anledning gjort hål på tjocktarmen och tarminnehåll läckt ut i buken. Patienten planerades för operation men försämrades snabbt och bedömdes ej klara operationen. Patienten avled inom två dagar i sitt hem.

Utredningen har identifierat följande orsak som kan ha bidragit till utgången. Mängden ascitesvätska var liten men ingreppet utfördes av erfaren läkare inom området med flera liknande genomförda lyckade ingrepp. I efterförloppet ser vi behovet av att en diskussion kring nytta och risker mellan remittent och utförare borde ha gjorts innan ingreppets genomförande. Utredningen finner inget fel på långtidsdränet (PleurX).

Åtgärden blir att förtydliga i rutinen för inläggande av ascitesdrän vid avsaknad av eller med liten mängd ascitesvätska med att nytta och risker för patienten skall diskuteras innan beslut om genomförande.