Händelse: Uterusruptur i samband med förlossning

Anmälningsdatum: 2024-06-24
Diarienummer: HSN/64/2024
Anmälningsansvarig: Henrik Kockum

En kvinna som tidigare förlösts med kejsarsnitt befinner sig på förlossningen för att förlösa nästa barn vaginalt. Under förloppet framkommer symtom som kan ge misstanke om uterusruptur (att livmodern brister), men de konkretiseras inte och når inte fram till ansvarig förlossningsläkare. I ett akut skede, efter att försök till förlossning med sugklocka gjorts, misstänks uterusruptur varpå beslut fattas att förlösa patienten med ett akut kejsarsnitt och diagnosen konstateras.

En analys av händelseförloppet visar brister i teamarbete och informationsöverföring, vilket leder till att beslut fattas på ett ofullständigt informationsunderlag. Verktyg för att skapa en gemensam bild av patientens förlossning används inte i tillräcklig utsträckning (ex. journaldokumentation och teamarbete) och arbetssätten främjar inte omprövning av patientens tillstånd (ex. riskbedömningar och teamavstämning). Behovet av säkra arbetssätt och tydlig kommunikation blir särskilt viktiga i pressade situationer som den här, där endast en förlossningsläkare är i tjänst som samtidigt ansvarar för ytterligare patienter och avdelningar.

Bedömningen är att misstanke om uterusruptur kunde ha tydliggjorts tidigare i förloppet. Troligen hade då patienten förlösts med ett kejsarsnitt utan föregående försök med sugklocka. Huruvida det hade förbättrat utfallet för patienten och barnet är svårt att säga, men bedömningen är att den kritiska situation som uppstår hade kunnat undvikas eller hanterats lämpligare med bättre kommunikation och samarbete tidigare i händelseförloppet. Händelsen anmäls därför enligt Lex Maria.

Flera åtgärder är insatta för att undvika liknande händelser. Övergripande syftar de till att skapa en bättre samsyn och kommunikation, exempelvis genom riskbedömningar och tydligare dokumentation. Samverkan mellan vårdpersonalen både inom verksamheten och tillsammans med mödrahälsovården ska förbättras. Utöver det har verksamheten säkerställt att det numera alltid finns två förlossningsläkare i tjänst under jourtid.