Fast vårdkontakt med samordnings-ansvar i Ragunda

– Vi upplevde att de personer som hade störst behov av vård hade svårast att komma till oss. Patienterna bollades mellan olika vårdgivare och diskussionen handlade ofta om vem som var ansvarig och skulle stå för resurserna, säger Märit Wiklund, som vid uppstarten 2022 var enhetschef på Hammarstrands hälsocentral.

Funktionen innebär att en sjuksköterska arbetar på heltid med samordning, planering och hembesök för personer med stora behov. Funktionen finansieras inom den befintliga budgeten, utifrån interna omprioriteringar.

I Ragunda var det Moa Nilsson som fick börja på tjänsten. Moa jobbade tidigare som distriktssköterska i kommunen – vilket var en viktig erfarenhet som Märit Wiklund önskade när hon tillsatte tjänsten.

Den nya funktionens fokus blev på personer med till exempel kognitiv svikt, psykisk ohälsa eller multisjuklighet – personer som har ett stort behov av vård och omsorg, men som inte alltid har tillgång till hemsjukvård.

– Vi behövde prova något annat för att fånga upp de här personerna som ibland föll mellan stolarna. Vi ville ha en person som hade jobbat i kommunen. Vi hade fått till oss att hemtjänstpersonalen ofta inte vet vem de ska fråga när de har funderingar kring brukare och det blir praktiskt svårt när man inte har en nära kontakt med en sjuksköterska som kan ta tag i frågor.

Från starten var fokus på Hammarstrand och Bispgården, och så småningom utökade man även till Stugun.

Förebyggande arbete skapar trygghet

En fast vårdkontakt är en lagstadgad funktion (enligt HSL 29a §) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., och samordningssjuksköterskan är ett bra exempel på det – den har bra kunskap om vårdens olika delar.

Tillsammans går sjuksköterskan och patienten igenom hur dess situation ser ut och vilken hjälp som personen behöver.

Arbetssättet “fast vårdkontakt med samordningsansvar” innebär också ett strukturerat arbetssätt för att jobba förebyggande och hälsofrämjande, bland annat genom trygg och säker hemma-modellen. Den syftar till att hjälpa personer tidigt, och sätta in tidiga insatser, så att de inte ska bli sämre. I Jämtlands län har kommunerna och Region Jämtland Härjedalen tillsammans bestämt att alla vårdgivare, både privata och offentliga, ska arbeta enligt den modellen.

– Moa fick bland annat i uppdrag att införa trygg och säker hemma-modellen och skulle jobba med den här målgruppen. Moa fick fria händer att lägga upp jobbet och på ungefär sju dagar var Moas kalender fullbokad, säger Märit Wiklund.

Arbetet innebär planering och vårdplanering för den berörda personen enligt SIP, samordnad individuell plan Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Även SIP är lagstadgat och ska alltid erbjudas personer som behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. SIP utgår från ett personcentrerat förhållningssätt där personens behov och förmågor är i fokus, och blir även ett verktyg för hälso- och sjukvårdens och omsorgens personal.

Samverkan mellan hälsocentralen och kommunens hemtjänstpersonal för att stötta sköra äldre

Mycket av arbetet som vårdkontakt sker via Cosmic Link, ett kommunikationssystem mellan vårdens och omsorgens alla delar.

– Link är ett fantastiskt system. När det är samma person som sitter och bevakar Link varje dag hinner man se till exempel att en person varit på akuten flera gånger senaste månaden. Det är otroligt värdefullt att man kan kommunicera via Link, säger Moa Nilsson och fortsätter:

– Jag fick också många ärenden via hemtjänstpersonalen som hörde av sig angående personer som kanske inte riktigt tog sig för att be om hjälp, eller där minnet hade börjat att svikta, som behövde lite stöttning.

Moa har också försökt vara ute och träffa hemtjänstpersonal, både på inbokade tider och arbetsplatsträffar, men även genom att kika in när hon hade vägarna förbi.

Vad innebär funktionen för invånarna i Hammarstrand och Stugun?
– Funktionen ger absolut trygghet och tillgänglighet. Jag har haft en mobiltelefon så att både personal och personen själv direkt kan ringa eftersom det upplevs av många i den här äldre patientgruppen att det kan vara svårt att komma fram på telefonen till hälsocentralen. Det är jättefin service och trygghet att faktiskt bli kontaktad av vården och att vården frågar: Kan hjälpa dig med någonting? säger Moa Nilsson.

Utifrån kommunens perspektiv har funktionen inneburit ökas tillgänglighet till hälso- och sjukvården för invånarna i Hammarstrand och Stugun. Även hemtjänstpersonal känner sig tryggare när de vet vem de kan vända sig till. Det säger kommunens distriktssköterska Elin Holmgren.

– Min upplevelse var att innan funktionen kom till så vände sig hemtjänstpersonalen ofta till oss med frågor gällande personer som inte har hemsjukvård. Då hänvisade vi vidare till hälsocentralen, men det hände att personerna hamnade mellan stolarna då det inte fanns en utsedd person som de kunde vända sig till. Nu hamnar de inte mellan stolarna lika mycket. Det fungerar jättebra här!

Ser ni några arbetsmiljövinster av införandet av funktionen?
– Jag tror att Moas funktion är värdefull även för övriga distriktssjuksköterskor, för ett mer renodlat arbete. Jag tror att det till och med är tidsbesparande för dem. Det blev arbetsro och kontinuitet när de övriga kunde fokusera på mottagning. Efter en månad sa alla: Tänk vad bra det blev! säger Märit Wiklund och fortsätter:

Tydligare ansvarsfördelning och möjlighet till vårdplatser för kortare perioder

Det finns utvecklingsområden kring arbetssättet med den fast vårdkontakten. Bland annat när det gäller personer som exempelvis får hjälp av kommunen med läkemedelsdistribution, men ska vända sig till hälsocentralen med andra frågor kring deras vård. För dem skulle Moa Nilsson önska bättre regelbunden uppföljning.

Även de personer som har beslut om egenvård menar både Moa Nilsson och Märit Wiklund skulle behöva uppföljning. Egenvård innebär att personen själv, eller med hjälp av någon annan, utför hälso- och sjukvårdsåtgärder utanför hälso- och sjukvården. Det kan till exempel vara att själv ta ett ordinerat läkemedel eller att göra övningar som har rekommenderats av en fysioterapeut. Men det kan också röra sig om mer avancerade hälso- och sjukvårdsåtgärder. (Lag om egenvård 2022:1250) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

– Vi skulle behöva ha tillgång till en vårdplats på den lokala korttidsavdelningen där man inte behöver någon biståndsbedömning där personen kan läggas in under korta perioder när personen har ett tillfälligt behov av sjukvårdsinsatser, säger Märit Wiklund.

Vad vill ni skicka med till andra hälsocentraler eller kommuner som också vill fortsätta utveckla arbetet med fast vårdkontakt?
– Som chef kan man leda och fördela arbetet. Och jag tänker att man behöver tänka lite liknande kring den här gruppen i samhället, ofta äldre multisjuka personer, personer med kognitiv svikt och psykisk ohälsa, som man tänker kring personer med astma, KOL och diabetes. Det är en så pass stor grupp som behöver få ha en fast vårdkontakt, uppföljning och en bra planering. Med funktionen får personen som har behov en ökad tillgänglighet, trygghet och kontinuitet. Funktionen innebär att man får en renodling av arbetsuppgifter så absolut är det viktigt för arbetsmiljön.

Text: Maria Höög och Helena Ivansson. Foto: Maria Höög