En person sitter framför datorskärmar med ultraljudsbilder på levern

Marie Byenfeldt

Marie disputerar virtuellt – Ultraljud leverelastografi bra metod för leverdiagnostik

Hon är en av cirka 25 totalt i Sverige, och forskar inom leverdiagnostik. Nu disputerar hon inom kort med sin doktorsavhandling inom forskningsområdet radiografi, och blir därigenom den första att från röntgenavdelningen på Östersunds sjukhus, oavsett yrkeskategori doktorera. Marie Byenfeldt blir den 24:e i ordningen av disputerade röntgensjuksköterskor i Sverige.

Att försöka få Marie Byenfeldt, sonograf, att säga att hon känner sig stolt över sitt forskningsarbete sitter långt inne.

– Jag tänker helt enkelt inte så. Allt jag gör det gör jag för våra patienter, det är dom som betalar min lön och dom bör inte förvänta sig annat än den bästa insatsen från min sida. Och jag kan drygt 50 år gammal landa i vetskapen att jag har världens bästa jobb!

Marie Byenfeldt var intresserad av både teknik och vård, vilket ledde till att hon utbildade sig till röntgensjuksköterska.

– En fantastisk kombination av just teknik och vård egentligen. Så det är ju perfekt! utbrister Marie Byenfeldt och fortsätter;

– När sedan möjligheten att få vidareutbilda sig till sonograf kom här på Östersunds sjukhus sökte jag, och blev utvald.

Sonografen ställer diagnos

En sonograf är en röntgensjuksköterska som vidareutbildat sig inom medicinskt ultraljud, och kan utföra ultraljudsundersökningar på röntgenavdelningen. Det finns cirka 25 sonografer i Sverige. En sonograf ställer diagnos utifrån de undersökningar som hen genomför, skriver utlåtande och definitivsignerar svaren vid vissa röntgenkliniker. Vid maligna fynd krävs lägst specialistläkarkompetens för att definitivsignera svaren, vilket även gäller för ST-läkarna. Att kunna ställa tillförlitlig diagnos vid ultraljudsundersökning kräver hög kompetens på ultraljudets fysik och teknik, anatomi och patologi. Allt detta gör inte en röntgensjuksköterska, vilket skiljer yrkesrollerna åt.

– En sonograf är en radiolog light version helt enkelt, förklarar Marie Byenfeldt, och sonografen kan i princip utföra alla de förekommande metoderna på en ultraljudssektion.

– Det var en patient som helt förvånad frågade hur det kunde komma sig att den här möjligheten till undersökning med den nya ultraljud leverelastografimetoden fanns här i lilla Jämtland. Enligt företaget Philips fanns det då 2014 ingen annan som utförde dessa undersökningar på deras maskiner i hela Norden. Så jag svarade patienten, att kompetens och teknologisk utveckling har ju egentligen ingenting med geografisk placering att göra, berättar Marie Byenfeldt.

Den ofrivillige forskaren

När så röntgenavdelningen på Östersunds sjukhus 2014 implementerade den nya ultraljud leverelastografimetoden, istället för den invasiva leverbiopsimetoden för att utvärdera fibros i levern blev hon direkt metodansvarig. Enligt EASL är sedan 2015 leverelastografi den rekommenderade metoden istället för leverbiopsi, för att bestämma graden av leverfibros. Elastografi kan utföras med olika metoder, vilka alla mäter leverns stelhet. När kroniska leversjukdomar, av olika anledningar, uppstår kan utveckling av leverfibros ske, vilket innebär att levervävnaden omvandlas till bindväv. Bindväven gör att levern bli stelare. Med elastografi skapas shear wave´s i levern som förflyttar sig snabbare vid stelare lever och mera långsamt i frisk lever, och på så sätt återspeglas allvarlighetsgraden av leversjukdom. Med ett shear wave elastografi (SWE) program i en ultraljudsmaskin kan ultraljuds leverelastografi utföras med en vanlig ultraljudsprobe. Efter implementeringen insåg Marie Byenfeldt ganska omgående att det saknades djupare kunskap om metoden. Hur skulle undersökningarna utföras för att få tillförlitliga mätresultat? Varför blev det så stor osäkerhet för mätresultaten för en del patienter?

En ynnest att få bedriva klinisk forskning

Marie Byenfeldt började efterforska svaret bland annat via vetenskapliga artiklar, men nådde inte ända fram. De frågor som fortfarande stod obesvarade utmynnade i hennes doktorandprojekt. I avhandlingen ligger fyra vetenskapliga artiklar som grund, varav två redan är publicerade, och projektet i sig har pågått mellan 2017 och fram till april 2020. Forskningsprojektet har utförts i samarbete med docent och onkologisjuksköterska vid Umeå universitet samt docent och senior ultraljudsradiolog vid Karolinska Institutet. Specialistkunskap har även inhämtats genom forskningsvistelse via EFSUMB ultrasound school i Italien hos docent och läkare Giovanna Ferraioli, medlem i consensusgruppen för guidelines i ultraljud leverelastografimetoden. Marie Byenfeldt har erfarenhet av olika elastografimetoder med över 2 000 utförda mätningar.

– Jag brukar faktiskt kalla mig för den ofrivillige forskaren, berättar Marie Byenfeldt och fortsätter;

– Jag genomgick en kandidatexamen i radiografi vid Umeå universitet 2014–2015, under vilken jag utifrån studier av 22 kvantitativa artiklar tog fram en egen metodbeskrivning för hur en ultraljud leverelastografiundersökning skulle genomföras på optimalt sätt. På magisternivå i radiografi vid Umeå universitet 2015–2016, tittade jag på mina egna siffror för att se vilka faktorer som orsakade hög osäkerhet kring mätresultaten. Efter genomförd magisterexamen sa tre docenter oberoende av varandra till mig att jag bara måste fortsätta forska på detta, eftersom det är så viktigt! Sagt och gjort, då tog jag klivet in i forskningen och blev antagen som doktorand i radiografi i januari 2017 vid Umeå universitet.

– Det som är så häftigt med forskning är att man får jobba litet som en deckare för att försöka hitta svaret på gåtan, och lösa fallet. Det är en ynnest att få bedriva klinisk forskning. Det är spännande att leta sig fram från frågeställning till nästa frågeställning, allt utifrån hur resultaten gestaltar sig.

Den optimala metoden

Marie Byenfeldt bedriver klinisk forskning, och hämtar med andra ord in datamaterialet till sina studier direkt från sina egna patienter, vilket gagnar patienten på en gång. Hon får omedelbar evidens, eftersom hon via sin forskning direkt ser vilken placering av proben och patientposition som fungerar bäst. För Marie Byenfeldt har det också hela tiden varit extremt viktigt att sprida budskapet ut i landet kring hur ultraljuds leverelastografimetoden bäst ska utföras.

– Resultaten från forskning måste spridas, så att remitterande läkare får rätt underlag inför behandling av patienterna! På en del kliniker i Sverige vet man inte så mycket om den här ultraljudsmetoden eller hur den ska utföras. Praktiskt nog så ingår spridande av kunskap och att föra forskningsresultaten vidare, i själva doktorandutbildningen.

Tidigare har man använt sig av leverbiopsi för att diagnosticera leverfibros, vilket är en invasiv metod. Det innebär att man tar ett vävnadsprov som sedan skickas iväg på mikroskopisk analys. På grund av blödningsrisken behövde patienten ligga kvar under några timmar efter ingreppet. Men med ultraljudsmetoden slipper man nålstick i levern, och patienten kan gå hem direkt efteråt. Den metod som visat sig vara mest effektiv och tillförlitlig av elastografimetoderna, är den här ultraljuds-baserade shear wave elastografi (SWE) metoden, där kraftiga så kallade push pulses smärtfritt skickas in i levern via en ultraljudsprobe. I den första studien undersöktes olika faktorer för att se vilka som påverkar mätresultatet. Sammanlagt undersöktes 188 patienter. Marie Byenfeldts inledande studie visar att ett ökat avstånd mellan ultraljudsproben och leverytan, vilket ju blir fallet hos feta och överviktiga personer, påverkar mätresultaten mest. Andra faktorer som till exempel ålder, vissa mediciner eller rökvanor påverkade inte mätresultatet.

Levern – ett fantastiskt organ

– Det är en ökande trend i världen, även i Sverige, med övervikt och fetma hos befolkningen. Det blir lätt för mycket och fel mat, säger Marie Byenfeldt, och symptom uppstår först i sent skede av leverskada. Men som det fantastiska organ levern är har den förmågan att bilda nya celler och att växa tillbaka efter skada eller kirurgiskt ingrepp. Med livsstilsförändring och motion kan fettlever och leverfibros reduceras avsevärt.

Levern är kroppens största körtel och deltar bland annat i matsmältningen. Den reglerar fett, bildar antikroppar och tillverkar galla. Den ska bryta ner till exempel alkohol och läkemedel. Vid långvarig exponering av felaktig kost och toxiska ämnen, som till exempel alkohol, kan levern ombildas till fettlever, med risk för leverfibros och progress till skrumplever, samt i värsta fall levercancer. I västvärlden har mellan 17–46 procent av befolkningen fettlever. I Sverige är förekomst av fettlever beräknat till 15 procent av befolkningen. Med hjälp av ultraljudsleverelastografi kan utvärdering av leverfibros utföras på 10 minuter.

Maxtryck respektive normaltryck

Syftet med studie två var att undersöka om avståndet till levern kunde minskas genom att öka trycket med ultraljudsproben, samt hur leverelastografins mätresultat påverkades. Syftet var också att ta reda på minsta antalet mätningar som behövs i en undersökning. Här genomfördes en klinisk studie där 112 patienter undersöktes med normalt tryck med proben för att sedan undersökas med maximalt tryck. Det som bland annat kom fram här var en signifikant ökning av antalet lyckade undersökningar och minskning av avståndet till levern med hjälp av maxtryck med proben, och att tre mätningar var tillräckligt för en fullständig undersökning. Dessutom visade det sig att bukhöjden påverkade mäns- och kvinnors mätresultat olika under maxtryck respektive normaltryck med proben.

Rygg- eller sidoläge?

I studie tre ville Marie Byenfeldt undersöka olika kroppspositioners påverkan på mätresultaten, och avståndet till levern. Det visade sig att mätresultaten blev olika på samma patient, i rygg eller sidoläge. När patientgruppen på 200 individer delades upp i två grupper, indelad efter mer frisk lever respektive mer sjuk lever, blev resultatet förvånande. För patienter med mer sjuk lever, sjönk mätresultatet i sidoläge. Till motsats ökade mätresultatet i sidoläge för patienter med mer frisk lever. Leverelastografi mäter leverstelhet, vilket kan visas av leverfibros eller av ökat inre tryck mot levern. I den här studien visade sig att bukhöjden var olika för grupperna och sannolikt har en medpåverkan på mätresultatet, vilket inte tagits hänsyn till i någon tidigare studie. Avståndet till levern visade sig minska i sidoläge, vilket gav mindre osäkerhet kring mätresultaten i sidoläge.

Män kontra kvinnor

I sin fjärde studie ville Marie Byenfeldt undersöka skillnaden mellan kvinnor och män. Här ingick 200 patienter, vilkas mätresultat jämfördes utifrån några olika parametrar. Männen hade högre mätresultat, högre bukhöjd samt längre avstånd till levern, jämfört med kvinnor. Vid uppdelning efter bukhöjd och kön, visade sig att män med högre bukhöjd erhålla högre mätresultat, medan kvinnor med högre bukhöjd inte fick högre mätresultat. Det skulle då kunna innebära att den högre bukhöjden hos männen ger ett ökat tryck på levern vilket gör den stelare och mätresultatet följaktligen högre.

Sensitiv, effektiv och tillförlitlig ultraljudsmetod

– Ultraljudsleverelastografi är den mest effektiva och tillförlitliga metoden idag, för att utvärdera förekomst av leverfibros. Jag kan mer tillförlitligt undersöka patienter med övervikt och fetma. Det ökade avståndet till levern, som ses vid fetma och övervikt, går att minskas genom ökat tryck med proben. Dessutom kan mätning utföras även om patienten har fri vätska i buken, vilket är möjligt med ultraljuds elastografimetoden. Metoden är så känslig att skrumplever kan diagnosticeras i ett tidigare stadie, jämfört med datortomografi, MR eller konventionellt ultraljud.

– Patienten behöver bara komma fastande till den smärtfria undersökningen som tar cirka 10 minuter, och är utan kända risker för patienten.

– Bukhöjden påverkar mätresultatet. Genom att lägga patienten i sidoläge kan sannolik yttre påverkan av leverstelhet utvärderas. Detta har inte varit känt tidigare, och är viktigt att ta med sig, rundar Marie Byenfeldt av.

Direktsänd disputation

Marie Byenfeldt disputerar virtuellt och allmänheten kan följa disputationen via Youtube den 24 april klockan 9:00.

Opponent är Professor Odd Helge Gilja, specialist i internmedicin och gastroenterologi, Bergens universitet, Norge. Frågor från allmänheten under själva disputationen kan ställas via mejl; disputation@regionjh.se

Videolänk till sändningen: https://youtu.be/QTM_z1QxRPc

Länk till avhandlingen: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:1417531

Text & Foto: Lena Manneby

3 av 3 gillar detta

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214