Missad hjärtsviktsdiagnos

Händelsen rör en kvinna som år 2019 remitterades från primärvården för ett hjärtultraljud utifrån fynd av blåsljud på hjärtat. Ultraljudsundersökningen påvisade tecken till hjärtsvikt och utförande läkare rekommenderade i remissvar vidare utredning via hjärtläkare. Av skäl som ej gått att klarlägga meddelas patienten istället av sin primärvårdsläkare att undersökningen varit normal och ingen ytterligare uppföljning eller utredning blir av. Patienten söker i början av 2024 med bland annat tungandning och skyndsam utredning kan då påvisa en grav hjärtsvikt.

Tidsaspekten har påverkat möjligheterna till fördjupad utredning. Klart är dock att primärvårdsläkaren år 2019 hade en högre klinisk belastning än vad som rekommenderas för bibehållen vårdkvalitet och patientsäkerhet. Det har funnits utrymme för att förtydliga och justera utformning av svar på bland annat hjärtultraljudsundersökningar för att minska risken för missförstånd -ett arbete som genomförts efter 2019 oberoende av denna händelse.

Vårdgivaren har sedan händelsen inträffat arbetat med att rekrytera och behålla egen personal för ökad kontinuitet, vilket medfört att belastningen idag är mindre än 2019/2020. Ett arbete enligt ovan har genomförts inom Bild- och funktionsmedicin för tydligare svar på undersökningar.

I enlighet med utlåtande från kardiologisk expertis har den försenade diagnosen orsakat patienten lidande och risk för allvarligare prognos i och med senare insättande av behandling.