Barn avlider efter komplicerad förlossning

Nedanstående händelse anmäls 16 maj till IVO enligt Lex Maria.

En frisk förstföderska med normal graviditet inkommer med värkar. Personal uppfattar att förlossningen går långsamt och adekvata åtgärder för att underlätta barnets födelse vidtas. I slutet av utdrivningen konstateras att barnet mår dåligt och man beslutar att avsluta förlossningen med sugklocka. Flertalet försök till drag genomförs men förlossningen lyckas inte varvid man avbryter och genomför ett urakut kejsarsnitt.

Utredningen visade att personalen inte fullt ut hade ett fungerande teamarbete när tecken uppkom på att situationen förvärrades och barnets tillstånd försämrades. Det saknades tillräckligt fungerande arbetssätt för tillkommande personal att uppfatta helhetsbilden under förlossningen inklusive indikation för ingreppet med sugklocka. Under ingreppet ej fullt fungerande arbetssätt för att analysera CTG, göra en bedömning hur barnet mådde, kontroll på tidsåtgång för sugklockeintervention eller rapportera av antal drag och släpp med sugklockan. Kommunikationsverktyg, för att skapa en gemensam bild användes ej.

Åtgärdsförslags riktas mot att säkra gemensamma, etablerade arbetssätt, tydliga riktlinjer som är väl kända i teamet, ett tydligt och konstruktivt samarbete i arbetsgruppen med lärande och återkoppling samt god kommunikation. Detta genom bla sk HOSTA-övningar, implementering av SBAR vid rapportering och rond samt arbeta enligt arbetssätt TEAM Födsel.

Barnet föddes livlöst och avled trots återupplivningsförsök.