Händelse: Missad ischemisk hjärtsjukdom

Nedanstående händelse anmäls 27 maj till IVO enligt lex Maria.

I en akutkonsultation på hälsocentral missbedöms en patients återkommande bröstsmärteepisoder. Ischemisk hjärtsjukdom handläggs därför inte korrekt och patienten drabbas av hjärtstopp senare samma dag. I vårdgivarens utredning har påvisats kommunikationsbrister mellan patient och vårdpersonal så väl som mellan vårdpersonal på olika vårdnivåer som en bidragande faktor. Även otillräcklig kunskap om blodprovsanalyser, osäkerhetsfaktorer kring hantering av resultat av EKG (hjärtregistrering) och upplevd oklar ansvarsfördelning har spelat in.

En sannolik instabil angina missades och patienten erhöll därför inte adekvat vård. Händelsen bedöms ha bidragit till att ett hjärtstopp orsakat av pågående hjärtinfarkt inträffade senare samma dag. Patienten erhöll hjärt-lung-räddning och i vidare förloppet adekvat behandling på sjukhus inklusive IVA-vård. I efterförloppet har patienten en hjärtsvikt, som med viss sannolikhet hade kunnat undvikas/minskas med en korrekt handläggning.