Fördröjd diagnos äggstockscancer

Händelsen rör fördröjd diagnos av äggstockscancer hos en patient med upprepade distanskontakter till vården utifrån besvär som borde ha föranlett fysiska besök och läkarundersökning.

Faktorer som efter utredning bedöms ha bidragit till den försenade diagnosen är att bedömningar och behandlingar under 9 månader hanteras per telefon enbart och ej kompletteras av fysiska besök med läkarundersökning, bristande läkarkontinuitet med vid tidpunkten hög grad stafettläkarbemanning samt otydligt differentialdiagnostiskt resonemang vid flera tillfällen. Kommunikation med patienten hade kunnat förbättras med ökad tydlighet och säkerställande av ömsesidig förståelse.

Vårdgivaren har tagit fram en handlingsplan med förbättringsåtgärder. Handlingsplanen inkluderar bland annat åtgärder med förtydligande av befintliga rutiner, nya rutiner och ökad kännedom om dessa hos fast anställda och tillfälliga medarbetare samt kompetenshöjande insatser på specifika områden.

Bemanningen på enheten har oberoende av analysen och här beslutade åtgärder förändrats med större andel fast anställda och därmed högre grad av kontinuitet i vården. Ett primärvårdsövergripande arbete gällande vårddokumentation pågår sedan tidigare.

Utlåtande av sakkunnig (specialist gynekologi) gör gällande att patientens prognos med stor sannolikhet har påverkats negativt av den fördröjning av diagnos som bedöms ha skett.