Missad uppföljning lungförändring - fördröjt byte av behandlingsregim

I omhändertagandet av en patient med känd spridd, men stabil, bröstcancer missas uppföljning av en konstaterad lungförändring. Patienten söker 6 månader senare själv primärvård med symptom från luftvägar och konstateras då ha nytillkomna metastaser i lungor och lever samt tillväxt av skelettmetastaser.

I utredningen har vårdgivaren konstaterat att systemstöd för att säkerställa att ordinerade och planerade åtgärder i form av uppföljande undersökningar och besök kan förbättras. För tillfällig personal behöver aktuell arbetssätt och rutiner ännu tydligare klargöras.

Ett utökande av av kontaktsköterske-system för att innefatta aktuell patientgrupp har övervägts och setts som önskvärt, men resurser för det bedöms inte finnas i nuläget.

En tidigare diagnos av nytillkomna metastaser i lungor och lever samt tillväxt av skelettmetastaser hade möjliggjort byte av behandling tidigare. Det går inte att utesluta att det hade förhindrat så pass utbredd spridning som nu är fallet och att patientens prognos därför har påverkats negativt av det inträffade.