Missad uppföljning aggressiv hudcancer

En patient diagnosticerades vid hudmottagning med en relativt ovanlig och aggressiv typ av hudcancer. Remitterades från hudkliniken till kirurgklinik där utvidgad excision genomfördes. Ett uppföljande besök efter excisionen planerades att genomföras på hudmottagningen utifrån den aggressiva sjukdomen, men genomfördes aldrig.

Patienten sökte själv med en knöl i huden 9 månader efter excisionen och konstaterades då vid utredning ha spridd cancersjukdom. Patienten avled kort senare i sin cancer.

Utifrån vårdgivarens analys går det inte med säkerhet att säga att genomförd uppföljning enligt plan skulle förhindrat sjukdomsförloppet eller ändrat utfallet för patienten, men diagnos hade kunnat ställas tidigare med ett annat omhändertagande av patienten Analysen identifierar framförallt bristande bemanning beträffande läkare och läkarsekreterare som underliggande orsaker. Rutiner finns men resursbrist har inte medgett att de följs. Bland vidtagna åtgärder finns ökad rekrytering, förbättrad administrativ hantering av väntelistor och ett samarbete med så kallad "vårdlots" för att säkerställa att patienter omhändertas korrekt inom och mellan vårdverksamheter.

Patienten avled av spridd hudcancer. Det hade inte med säkerhet påverkat det slutgiltiga utfallet om det planerade återbesöket hade genomförts, detta utifrån sjukdomens natur och förlopp, men det innebär en tydlig risk att uppföljningen missades och därigenom potentiellt en tidigare diagnos samt ett annat omhändertagande av patienten den sista tiden i livet.