Händelse: Fördröjd behandling av stroke

Anmälningsdatum: 2017-12-07
Diarienummer: RS/2109/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-05-30

Patient som drabbas av akut insättande synfältsbortfall av höger synfält på båda ögonen. Patienten kontaktar 1177som enligt beslutsstödet råder patienten, pga strokemisstanke, att larma ambulans via 112. Patienten kontaktar SOS som larmar ut med sökorsak ögonproblem som prio 3.Ambulansen anländer 15 minuter senare till patienten. Ambulanssjuksköterskorna undersöker patienten och använder sig av sökorsak ögonproblem i ett annat beslutsstöd än 1177 och SOS. När patienten kommer till akutmottagning 20 minuter senare så hänvisas patient till ögonläkare som dock misstänker ev stroke och remitterar patienten vidare till medicin. CT genomförs och på strokemisstanke genomförs trombolysbehandlingmen, dock först fem timmar efter symtomdebut. Synfältsbortfallet kvarstår permanent och beror på en hjärninfarkt.

Åtgärder som kommer att vidtas är bland annat föreslå förändringar i beslutsstöden, att se över behov av förtydligande av PM "Rädda hjärnan" kring synfältsbortfall och att se över behov av intergrering mellan  journalsystem 1177/Cosmic.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214