Händelse: Aspiration i samband med sövning

Anmälningsdatum: 2019-01-28
Diarienummer: RS/2138/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-03-25

Patient med spridd inoperabel cancer med ursprung från tarmen och besvär med förhindrad tarmpassage. Patienten har svårt att tolerera avlastande ventrikelsond och beslut har under vårdtiden tagits att avstå från sond. Beslut om avlastande stomioperation tas för att förbättra patientens situation. Vid sövning aspirerar patienten maginnehåll till lungorna vilket resulterar i en andningssvikt och patienten avlider inom ett dygn trots adekvat intensivvård. Aspirationen bedöms vara starkt bidragande till att patienten avlider.

Bakomliggande orsaker som identifierats är brister i dokumentation av genomförd anestesibedömning och kommunikation mellan anestesiläkare samt att den sammantagna kompetensen i samband med sövning inte var optimal. Åtgärdsförslag är att förbättra kommunikation och dokumentation, fördela personella resurser utifrån patientens tillstånd och att förbättra patientsäkerheten via journalsystemet.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214