Händelse: Bristfällig handläggning vid misstänkt nackskada

Anmälningsdatum: 2020-02-13
Diarienummer: HSN/1328/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO:

Patient som påträffas inomhus med övergående medvetandesänkning efter sannolikt fall. Ambulans larmas med misstanke om mindre trauma och vid ankomst görs snabb yttre kroppsbesiktning utan tecken på yttre våld. Bedömning görs att immobilisering inte krävs. Vid förflyttning blir patienten tillfälligt okontaktbar varför avfärd prioriteras och patient överflyttas till ambulansbår. Vid avfärd misstanke om smärtor från nacke varför halskrage sätts på. Vid ankomst till länssjukhus misstanke om ryggmärgsskada och vidare undersökning bekräftar en nackfraktur. Patienten har bestående neurologisk skada med förlamning. Det kan inte kan uteslutas att det prehospitala omhändertagandet kan ha bidragit till att den neurologiska skadan kan ha förvärrats.

Bakomliggande orsaker som identifierats är att flödet i ”Nationella traumalarmskriterier” inte följs gällande omhändertagande av traumapatient och alkohol/drogpåverkan. Behandlingsriktlinjen tar liten hänsyn till grad av drogpåverkan, traumats art eller synbara skador och som åtgärd ska våren 2020 händelsen lyftas till diskussion i SLAS (Sveriges Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan) avseende behandlingsriktlinjer kring alkohol/drogpåverkan och trauma.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214