Händelse: Diabetiker med sår på tå som leder till amputation och blodförgiftning

Anmälningsdatum: 2020-06-01
Diarienummer: HSN/45/2020
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Ensamboende 92-årig man i länet med bland annat diabetes, pacemaker och stroke. Patienten har kommunal hemsjukvård och undersköterska upptäcker ett nytillkommet sår på ena tån. Såret bedöms av distriktsläkare och distriktssköterska samt läggs om och kontrolleras dagligen av kommunens sköterskor. Såret försämras och skelettinfektion uppstår vilket sedermera leder till amputation av tån samt livslång antibiotikabehandling.

Utredningen har identifierat följande orsaker till utgången. Bristande kännedom och spridning av rutinen "Den diabetiska foten", kunskapsläget för samtliga professioner gällande diabetesfötter behöver höjas, bristfällig organisation för arbetet som frågedoktor, tider för akut/subakut bedömning vid multidisciplinär fotrond saknas samt att tydliga riktlinjer kring dokumentation vid telefonkonsultation mellan vårdgivare saknas.

De planerade åtgärderna ska syfta till att öka alla professioners kunskap kring diabetesfötter inom både kommunen och primärvården genom bättre spridning av rutiner och att ämnet gås igenom på Primärvårdsdagarna under 2020. Vidare ska organisationen kring diabetesfotrond förändras med tillskapande av tider för subakut bedömning under multidisciplinär rond.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214