Händelse: Fall från operationsbord

Anmälningsdatum: 2021-03-05
Diarienummer: HSN/67/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Patient som inkommer till sjukhus där undersökning visar en inkilad fraktur i lårbenshalsen. Patienten förbereds för operation och får spinalbedövning samt läggs på operationsbordet med friska benet i benstöd och det frakturerade i sträckpjäxa. Sedvanliga sidostöd och stödpinne mellan benen appliceras. Röntgengenomlysningen justeras inför operation men ingen bra bild går att åstadkomma varvid sidostödet för patienten tas bort. Röntgenbilden blir efter detta godtagbar. Operationen genomförs komplikationsfritt och avveckling påbörjas. Röntgenapparaten som står tätt intill patienten där sidostödet suttit tas bort. Patienten behöver tvättas och förberedelse för detta påbörjas och undersköterska lämnar salen. Narkossjuksköterskan är vänd mot narkosvagnen. Operationssjuksköterskan ser då patienten glida av operationsbordet med foten fast satt och slår huvudet i golvet. Patienten undersöks av läkare och med datortomografi flera gånger och ingen inre blödning i huvudet uppstår.

Utredningen har visat att teamet inte kommit överens om vem som ska ha uppsikt över patienten. Operationsbädden och patientens läge har anpassats under operation men ej återställts. Sidostödet var i vägen för genomlysningen.

Åtgärdsförslag är att revidera rutin för hur patienten säkras under operationsförloppet samt förtydligande av ansvarsfördelningen, utbilda samtliga inblandade personalkategorier om riskerna med borttagande av stöd.