Händelse: Felaktig administration av läkemedel

Anmälningsdatum: 2019-03-25
Diarienummer: HSN/266/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 

Patient som i samband med förlossning får läkemedel avsett för påfyllning av ryggbedövning felaktigt administrerat i intravenöst dropp som skulle innehålla värkförstärkande läkemedel. Förlossningen blev fördröjd pga utebliven administrering av värkstimulerande läkemedel. Händelsen medförde extra övervakning av mor och barn under och efter förlossningen men krävde inte förlängd vårdtid. Med tillgänglig information bedöms det inte ha gett eller kommer att ge några negativa långsiktiga konsekvenser. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada.

Utredningen har som bakomliggande orsaker identifierat är bristande följsamhet till föreskrift gällande ordination och hantering av läkemedel, ökad risk för fel när personalen själva blandar infusioner och bristfällig kommunikation med patient/närstående.

Åtgärder som kommer att vidtas är bland annat att säkerställa att gällande föreskrift följs och att utreda möjlighet att använda färdigblandat läkemedel för smärtlindring via ryggbedövning.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214