Händelse: Felaktig bedömning av ryggsmärta

Anmälningsdatum: 2017-06-19
Diarienummer: RS/1173/2017
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2017-11-07

En medelålders man söker akutmottagningen pga ryggsmärta. Patienten bedöms kunna gå hem med uppföljning två veckor senare, tillräcklig hänsyn tas inte till förhöjda infektionsprover. Smärtan förvärras och han läggs in först efter flera kontakter med vården, varvid man konstaterar en djup infektion med generell spridning i kroppen utgående ifrån en infektion i en led i ländryggskotpelaren.
Utredning har visat att kommunikationen mellan pat och vård var otillräcklig, att det är alltför lätt att låsa sig vid tidiga hypoteser och att provsvar som är kraftig avvikande inte får tillräcklig markering i journalsystemet.