Händelse: Felaktig dos av blodförtunnande läkemedel

Anmälningsdatum: 2018-02-20
Diarienummer: RS/2749/2017
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-06-11

Två patienter söker på akutmottagningen samma dag i december 2017. De konstateras ha propp i benets djupa vensystem respektive misstänkt propp i lungan och ordineras det blodförtunnande läkemedlet Fragmin. Läkemedlet förekommer i olika koncentrationer och förpackningar; dels i en stark grundkoncentration i ampull för att kunna användas för olika doseringar och vid flera tillfällen, dels i en mer utspädd koncentration i förfyllda engångssprutor med olika doser. Ordinationerna görs av två olika läkare, och iordningsställs och administreras av en sjuksköterska. Sjuksköterskan råkar blanda ihop koncentrationerna varvid de två patienterna får en tio-faldigt hög dos.

Patienterna observeras på sjukhuset under ett dygns tid, den ena är redan inlagd pga sina grundsymtom, den andra har lämnat sjukhuset men rings in. De får inga komplikationer till felmedicineringen; inga blödningar uppstår.

För att minska risken för att händelsen kan upprepas föreslås flera åtgärder. Den viktigaste är att övergå till enbart förfyllda engångssprutor i de vanliga doseringarna. Vidare har läkargruppen på medicinkliniken och sjuksköterskorna på akutmottagningen gått igenom reglerna i läkemedelsförfattningen avs ordination och iordningsställande. Ett regionövergripande projekt pågår för att ersätta handskrivna läkemedelslistor med digitala dito i journalsystemet Cosmic, med planerat införande under hösten 2018. Revidering av introduktionshäften för nyanställda gällande läkemedelshantering och korrekta läkemedelsordinationer planeras också.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214