Händelse: Felaktig och fördröjd behandling av ytlig kärlinfektion som leder till blodförgiftning

Anmälningsdatum: 2018-02-07
Diarienummer: RS/2540/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-04-20

Patient som vårdas på sjukhus pga sviktande allmäntillstånd och uttorkning. Får vätsketillförsel i perifer venkateter och dessa byts enligt rutin. Det uppstår en lokal infektion vid ett insticksställe för den perifera venkatetern som initialt behandlas med Hirudoidsalva. Två dagar senare noteras infektionstecken i form av CRP-stegring, påföljande dag försämrat lokalstatus vid tidigare insticksställe. Nästa dag ytterligare stegring av CRP, blododlingar tas och patienten sätts in på bensyl-penicillin. Patienten försämras och provsvar visar att patienten har en sepsis (blodförgiftning) orsakad av Staf aureus. Byte sker till annat antibiotika men trots detta försämras patienten och avlider. Staf aureus-sepsis utgången från perifer venkateter med 2,5 dygns fördröjning av insättande av adekvat antibiotika bedöms ha bidragit till att patienten avlidit.

Utredning har visat att bakomliggande faktorer är bristande följsamhet till befintliga rutiner samt brister i kommunikation. Beslutade åtgärder omfattar bland annat att fortsätta arbetet med strukturerad kommunikation och fortsatt arbete med antibiotikarond.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214