Händelse: Felaktig tarmsammanfogning

Anmälningsdatum: 2019-02-27
Diarienummer: HSN/205/2019
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 

En patient opereras för ändtarmscancer. Den planerade operationen innebär att man opererar bort den del av ändtarmen där tumören är belägen, att kvarvarande tarmändar sedan skarvas ihop och att patienten samtidigt får en tillfällig avlastande tunntarmsstomi (tunntarmen sys med öppning på magen). Stomin opereras i regel bort efter ca 6 månader varvid tunntarmen återförs in i bukhålan.

Vid ingreppet används en så kallad cirkulär stapler, ett instrument som syr och skär tarmen i ett moment. Staplern skapar i normalfallet effektivt och säkert en sammanfogning av de två tarmpartierna.

Vid aktuell operation genomfördes tumörkirurgin enligt plan men sammanfogningen med staplern blev inte helt tät vilket konstaterades direkt. Med tanke på kvarvarande ändtarms korta längd fanns inte möjlighet att göra om momentet igen. Istället stängdes den kvarvarande stumpen av ändtarmen och tjocktarmen kopplades till en stomi (tarmöppning på magen).

Eftersom grundidén var att patienten inte skulle få en livslång stomi, bedömer vi det inträffade som en undvikbar skada varför den anmäls enligt Lex Maria.

Den felaktigt fungerande cirkulärstaplern har skickats till tillverkaren för analys och ärendet är också anmält till Läkemedelsverket.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214