Händelse: Felgivna läkemedel
Anmälningsdatum: 2021-06-02
Diarienummer: HSN/654/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Patient som inkommer med handräckning pga akuta psykotiska symtom. Av misstag får patienten en annans patients läkemedel genom att sjuksköterskan ber undersköterska att dela ut läkemedel till två patienter och undersköterskan får då med sig två dospåsar. Patienten överförs till hjärtintensiven för övervakning. Patienten återflyttas till psykiatrin men bristande överrapportering leder till att patienten får sina läkemedel enligt tidigare ordination och på grund av att patienten är orolig och har svårt att somna får ytterligare läkemedel via telefonordination av psykiatrijouren. Patienten hittas dagen efter medvetandesänkt pga läkemedelsintoxikation. Patienten överförs till somatiska akutmottagningen för observation. Läkemedlen för psykiatrisk behandling pausas. Patienten flyttas sedan tillbaka till psykiatrin där hennes läkemedel sedan långsamt titreras in.
Utredningen har visat en bristande informationsöverföring mellan professioner och verksamhetsområden, bristande rutin och struktur vid överförd patient från psykiatrin till hjärtintensiven vid intoxikations symtom, bristande följsamhet till befintliga rutiner för dokumentation och läkemedelsadministrering.
Åtgärdsförslag: Revidera rutiner och tydliggöra ansvar för överrapportering vid flytt av tvångsvårdad patient mellan verksamhetsområden, säkerställa att dokumentationen innehåller för vårdtillfället adekvat information, rutin för läkemedelshantering införs