Händelse: Fördröjd diagnos av blåsöverfyllnad

Anmälningsdatum: 2018-03-05
Diarienummer: RS/2717/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-05-22

Patient på kommunalt korttidsboende som insjuknar med sänkt medvetandegrad, hård buk och blod i avföringen. Transporteras med ambulans till närliggande hälsocentral där det beslutas att patienten ska skickas vidare till närmaste länssjukhus. När patienten kommer till sjukhuset ca 4 timmar ef att korttidsboendet lämnades tappas hen på 2,5 liter urin och buken är efter det helt mjuk. Vidare utredning utesluter allvarlig mag-tarmsjukdom. Patienten har drabbats av en allvarlig vårdskada då den fördröjda diagnosen av blåsöverfyllnad bedöms ha bidragit till att redan tidigare nedsatt blåsfunktion ytterligare har försämrats.

Bakomliggande orsak är att patients blåsstatus inte kontrollerats på korttidsboende, hälsocentral eller ambulans. I ambulansen saknas rutiner för kontroll av blåsa vilket är relevant fram för allt vid längre transporter.Åtgärder som planeras är bland annat att skapa en regionövergripande rutin för blåskontroll vid längre transporter.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214