Händelse: Fördröjd diagnos av livmodercancer

Anmälningsdatum: 2020-01-14
Diarienummer: HSN/1203/2019
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO:

Patient som söker hälsocentral pga ändrade avföringsvanor och urinträngningar, i anamnesen framkommer även vad som beskrivs som blod i urinen. Gynekologisk undersökning görs utan avvikande fynd. Vidare uppföljning och utredning fokuserar på att utesluta infektion eller andra sjukdomstillstånd i urinvägarna utan att några avvikande fynd påvisas samtidigt som patienten beskriver fortsatt blödning från underlivet. Efter fem månader görs ny gynekologisk undersökning och pga misstänkt cancer remitteras patienten till kvinnoklinik. Fullständig undersökning kan inte genomföras vid första besöket varför patienten sätts upp på väntelista för återbesök inom 3-4 veckor. Det blir fel i bokningsunderlaget, patienten kallas inte och återbesöket uteblir. Efter 3 månader söker patienten akut på hälsocentralen pga blödning från underlivet och remitteras då direkt till kvinnoklinik där livmodercancer konstateras.

Bakomliggande orsaker som identifierats i utredningen är bristfälliga diagnostiska överväganden, rutiner för standardiserade vårdförlopp för cancer, SVF, har inte följts och bristfällig organisation av handledning för läkare under utbildning.

Åtgärder som genomförts och planeras i primärvården är att se över organisationen av handledning samt att validera kompetensen av läkare med utländsk utbildning, utbildning rörande implementering av Standardiserade Vårdförlopp (SVF). Vidare behöver dokumentationsrutiner ses över. Åtgärder som genomförts och planerats inom kvinnokliniken, är manuell bevakning av väntelista varje månad samt kontakt är tagen med COSMIC förvaltningen för konfiguration av väntelista/bevakningsintervall i COSMIC.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214