Händelse: Fördröjd diagnos av testikelcancer

Anmälningsdatum: 2017-12-14
Diarienummer: RS/1902/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2017-12-22

Patient som söker primärvård för ömmande knöl i pungen. Förändringen bedöms av läkare som ärrvävnad och ingen ytterligare undersökning med ultraljud eller uppföljning planeras. Patienten söker på annan mottagning inom den specialiserade vården två veckor senare och tar samtidigt upp sina besvär från pungen. På misstanke testikelcancer remitteras patienten direkt vidare  för undersökning som  bekräftar diagnos och efter kompletterande undesökningar opereras patienten. Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada. Patientens cancerdiagnos fördröjdes 2 veckor men det förelåg en risk för ytterligare fördröjning eftersom det andra besöket som ledde till snabb diagnostik och behandling inte var del i planerad uppföljning utan skedde pga andra medicinska orsaker. Strax efter operation diagnosticeras en spridning av cancern som krävt cellgiftsbehandling.

Åtgärder som kommer att vidtas är information om och i rutiner tydliggöra att ultraljudsundersökning ska göras frikostigt vid avvikande fynd där det kan finnas misstanke om cancer.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214