Händelse: Fördröjd diagnos och behandling av akut oklart förvirringstillstånd

Anmälningsdatum: 2019-02-06
Diarienummer: RS/1613/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-04-29

Patient med oklart förvirringstillstånd där primär handläggning sker på fel vårdnivå och där adekvat diagnostik och behandling fördröjs. Det har medfört att patienten har bestående allvarliga hjärnskador pga för sent insatt behandling.

Bakomliggande faktorer har identifierats som bristfällig journaldokumentation, avsaknad av differentialdiagnostiska överväganden samt bristfällig kommunikation med närstående. Åtgärder kommer att vidtas för att förbättra journaldokumentation och närståendes delaktighet. Utbildning kring diagnostiska misstag planeras.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214