Händelse: Fördröjd diagnos och bristfällig behandling vid neurosarkoidos.

Anmälningsdatum: 2017-12-21
Diarienummer: RS/2162/2017
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-04-09

Patient med symptom liknande hydrocefalus med misstanke om akveduktstenos inkommer till sjukhuset och erhåller vid universitetssjukhus en shunt utifrån misstanke om normaltryckshydrocefalus. Efter den postoperativa vården samt att patienten ånyo skrivs in på hemortssjukhus med kvarstående symptom upptäcks orsaken till hydrocefalus, vilket är neurosarkoidos. Patienten har drabbats av en försenad diagnos och under behandlingstiden finns brister i uppföljningen av behandlingen som påverkade patientens tillstånd.  Utifrån bristande uppföljning försämras patienten akut och inkommer i behov av intensivvård. Patienten avlider under vårdtiden på grund av hjärnskador.

I analysen av händelsen framkommer det brister i följsamhet till gällande praxis och rutiner. Befintliga vårdprogram behöver revideras och kompletteras samt göras kända för berörda parter. Vidare behövs det ytterligare genomgång med berörda medarbetare gällande interna rutiner kring patientansvar, uppföljning under behandling och kontakt med universitetssjukhus

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214