Händelse: Fördröjd diagnostik av höftfraktur 

Anmälningsdatum: 2018-07-16
Diarienummer: RS/1033/2018
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-09-10

Rullstolsburen man söker vård för höftsmärta, röntgas utan anmärkning, inläggs för smärtlindring och mobilisering och återvänder till hemmet. Under loppet av tre månader tilltar smärtan och mannen söker och får vård vid upprepade tillfällen, både inom primärvård och på sjukhuset med flera besök på akutmottagningen och inneliggande vårdtillfällen. Olika orsaker till smärtan eftersöks utan framgång och allt starkare smärtmediciner krävs. Slutligen konstateras en höftfraktur som ett bifynd på en skiktröntgen av buken. Frakturen opereras.

Utredning har visat att den primära misstanken (fraktur i höften) inte syntes vid det första undersökningstillfället, men att denna hypotes inte omprövades senare i förloppet. Alltför stor vikt lades vid den första friande röntgenundersökningen. Därtill noterades inte den ökade smärtan patienten erfor på ett adekvat sätt.

Patienten hade under dessa månader tilltagande smärtor som krävde behandling med allt starkare smärtmediciner. Patienten blir av hela förloppet allmänt nergången.

Planerade åtgärder för att minska risken för att händelsen upprepas är att genomföra en utbildning om diagnostiska fel, att införa en rutin för smärtskattning på sjukhuset samt att säkerställa att händelsen sprids brett inom vårdgivaren för lärande.

 

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214