Händelse: Fördröjd handläggning av avvikande tillväxtkurva

Anmälningsdatum: 2018-05-16
Diarienummer: RS/549/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2019-01-22

Patient som efter att ha fötts i fullgången tid under det första halvåret uppvisade en tilltagande tillväxthämning avseende såväl vikt som längd och huvudomfång. Har följts via barnavårdscentral och barnklinik men utredning av orsak till bristande tillväxt har inte skett enligt gällande rutindokument. Vid sju månaders ålder luftvägsinfektion som krävde sjukhusvård, under vårdtiden fortsatt viktnedgång och där vidare utredning visade att patienten har cystisk fibros.

Utredningen har visat brister avseende dokumentation av bedömningar. Zamsynsdokumentet när det gäller tillväxt av barn har inte följts. Nutritionsscreening på barnkliniken inte genomförts enligt rutin.