Händelse: Fördröjd uppföljning och behandling av glaukom

Anmälningsdatum: 2018-03-05
Diarienummer: RS/143/2018
Anmälningsansvarig: Karin Strandberg Nöjd
Beslut från IVO: 2018-04-12

Patient med glaukom sedan tre år . Vid återbesök på ögonmottagning december 2016 beslut om ny kontroll efter tre månader. Patienten kallas inte till återbesöket. Efter fem månader upptäcks i samband med annan sjukvårdskontakt att kontroll uteblivit, remiss skrivs till ögonmottagning och patienten får ett besök efter ytterligare två månader. Patient har vid besöket ett högt ögontryck och opereras dagen efter men har en skada med ett kraftigt begränsat synfält. Det inte kan uteslutas att den fördröjda uppföljningen bidragit till den bestående, kraftiga synnedsättningen.

Bakomliggande orsaker till händelsen är bland annat otillräckliga resurser samt lokalbrist för omhändertagande av glaukompatienter i förhållande till behovet och att organisatorisk verksamhetsstyrning påverkar prioritering där kortare väntetidsbesök prioriteras till nackdel för patienter där återbesök är på längre sikt. Olika åtgärder pågår för att minimera effekterna av de bakomliggande orsakerna.

 

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214