Händelse: Fördröjd utryckning

Anmälningsdatum: 2021-09-21
Diarienummer: HSN/915/2021
Anmälningsansvarig: Mattias Skielta
Beslut från IVO:

Multisjuk patient med tidigare hjärtinfarkt och lungsjukdom larmar 112 via anhöriga pga andningsbesvär. Ambulansen larmas ut på ett prio 1-larm i samband med ett nära anstående skiftbyte och larmet kvitteras av ambulanspersonal. Personalen ringer upp anhörig för att kontrollera hur patienten mår och bestämmer sig sedan för att byta personal i ambulansen trots att de är utlarmade med högsta prioritet. När ny personal åker ut på larmet har utryckningen fördröjts med 11 minuter. Fördröjningen bedöms inte ha påverkat utfallet av händelsen.

Utredningen har visat att det finns otydligheter gällande rutin för prio 1-larm samt att det finns en kultur som tillåter avsteg från gällande överenskommelser.

Åtgärdsförslag: Tydliggöra och revidera rutin för prio 1-larm, verksamheten ska arbeta med kulturfrågor och verksamheten ska se över schemaläggning av arbetstid.