Händelse: Försenad diagnos av urledvriden axel 

Anmälningsdatum: 2017-12-05
Diarienummer: RS/2084/2017
Anmälningsansvarig: Mattias Schindele
Beslut från IVO: 2018-01-22

Äldre man som ramlat från en stege och skadat rygg och höger axel. Patienten vårdades drygt två veckor på Östersunds sjukhus inkl fyra dagar på Uppsala Akademiska Sjukhus där ryggfrakturen åtgärdades. Under vårdtiden har pat haft ont i och svårt att röra på höger arm, något som noterats av såväl sjuksköterskor, läkare och sjukgymnast. De ursprungliga röntgenbilderna visade en mindre fraktur i området (axeln låg då i led) och några nya bilder togs inte. Vid återbesök på ortopedmottagningen knappt 3 månader senare upptäcks att axeln ligger ur led.

tredning har inte kunnat visa när axeln hamnade ur led men det är troligt att en skada på ledens stabilitet uppstod i samband med fallet och att axeln därefter varit instabil. Det stora problemet är att inga nya röntgenbilder togs någon gång under vårdtiden. Bidragande faktorer är framför allt informationstekniska brister i röntgenbeställningen och bristande kontinuitet på ortopedavdelningen.

Förändringar i de administrativa beställningsrutinerna på röntgenavdelningen ska genomföras och arbetet med att öka kontinuiteten på vårdavdelningarna fortsätter.

REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN

Postadress: Box 654, 831 27 Östersund
Fakturaadress: Box 910, 831 29 Östersund
E-post: region@regionjh.se
Telefon: 063-14 75 00 (växel)
O
rg. nr: 232100-0214